Verbindliche Erklärung zur Festsetzung des Elternbeitrages für die
Betreuungsmaßname „Schule von acht bis eins“
(§ 5 Gesetz zur frühen Bildung und Förderung von Kinder
in Verbindung mit der Satzung der Stadt Wiehl)
An den Fachbereich
Jugend & Soziales
der Stadt Wiehl
Bitte Zutreffendes ankreuzen und ausfüllen. Bitte beachten Sie auch die Rückseite!
Name, Vorname des/der
aufgenommenen Kindes/r
Geburts-
datum
Name der Schule Aufnahme-
datum
Bei welchem Elternteil lebt das Kind / leben die Kinder?
bei beiden Elternteilen bei der Mutter beim Vater
Angaben zur Mutter:
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Name, Vorname
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Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Tel.-nr.: _______________ Fax-nr.: _______________ Email-Adresse: ______________
Angaben zum Vater:
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Name, Vorname
__________________________________________________________________________
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Tel.-nr.: _______________ Fax-nr.: _______________ Email-Adresse: ______________
Wird ein Geschwisterkind / Werden Geschwisterkinder zeitgleich in einer
Kindertageseinrichtung, in Kindertagespflege, in Schule 8 – 1 oder in einer Offenen
Ganztagsschule betreut?
Falls ja, bitte auf der Rückseite eintragen!
VG./GP:
Wird vom Jugendamt ausgefüllt. SEPA Ja Nein

Name, Vorname wird betreut in:
Falls Sie Leistungen zur Sicherstellung des Lebensunterhaltes nach dem SGB II, SGB
XII oder AsylLB, Kinderzuschlag nach dem Bundeskindergeldgesetz oder Wohngeld nach
dem Wohngeldgesetz beziehen und den entsprechenden Bewilligungsbescheid beifügen,
sind Sie von der Beitragspflicht befreit.
Als Einkommensnachweis füge ich folgende Unterlagen bei:
Bescheid vom Job-Center
Bescheid der Wohngeldstelle
Nachweis über Kinderzuschlag
Ich verpflichte mich, spätere Folgebescheide unaufgefordert nachzureichen und das Ende
des Hilfebezug rechtzeitig mitteilen. Mir ist bekannt, dass ohne Nachweis und nach
Beendigung des Hilfebezug der Elternbeitrag von mir zu zahlen ist.
Ich/Wir versichere/n, dass meine/unsere Angaben richtig und vollständig sind. Fehlende
Unterlagen werde/n ich/wir baldmöglichst nachreichen.
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Ort, Datum Unterschrift der Mutter
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Ort, Datum Unterschrift des Vaters
Sollte nur ein Elternteil diese Erklärung unterschreiben, wird das Einverständnis des anderen
Elternteils vorausgesetzt.